姓名:*
申請人與病患之關係:*
病患姓名:*
性別:*
職業:*
市內電話:*
-
分機
手機:*
生日:*
身高:*
體重:*
血型:*
E-mail:*
地址:*
國籍:*
身份證字號:*
臨床診斷病症:*
診斷日期:*
目前疾病狀況:*
治療醫院:*
主治醫師姓名:*
主治醫師聯絡電話:*
HLA-A*分析結果1:*
分析結果2:*
HLA-B*分析結果1:*
HLA-DRB1*分析結果1:*